Завирусилось. Почему в Европе резко выросло число венерических больных

Заболеваемость инфекциями, передающимися половым путем, редко растет сама по себе. Исторически каждая крупная вспышка сифилиса или гонореи совпадала с войной, массовой миграцией, бедностью и другими социально-экономическими потрясениями. 

Одна из первых масштабных эпидемий сифилиса накрыла Европу в конце XV века. Особенно часто историки связывают ее начало с походом французского короля Карла VIII в Италию в 1494–1495 годах. Тогда огромные армии с наемниками, торговцами и сопровождающими лагеря женщинами превратились в идеальную среду для передачи инфекции.

Несколько столетий спустя ситуация повторилась в XIX веке во время индустриальной революции. Рост городов, миграция населения и изменение образа жизни сопровождались новой волной ИППП. В крупных европейских городах заболеваемость сифилисом и гонореей охватила, по разным оценкам, от 5 до 20% населения. 

Особенную озабоченность у государств вызывали ИППП во время войн. В XX веке ИППП так и вовсе были серьезной проблемой для воюющих государств. Так, например, во время Первой мировой войны в армии США из-за венерических заболеваний не могли воевать 18 тысяч солдат в день.

Европейские государства всегда пытались решить проблему через ограничения проституции. Создавались специальные реестры, проводились принудительные осмотры и изоляция заболевших. Контроль и наблюдение были направлены преимущественно на женщин, которых в то время считали основным источником заражения. Мужчины же, которые играли ключевую роль в распространении инфекции, практически не охватывались системой надзора и религией. Из-за общественной и религиозной стигматизации пострадавшие от инфекции люди неохотно шли за помощью и тем самым активно способствовали распространению болезней.

В 1928 году Александр Флемминг выделил пенициллин, а в 1940 годах ученые Оксфордского университета Говард Флори и Эрнст Чейн разработали эффективные методы его очистки, после чего препарат стал массово применяться в медицине. 

Появление антибиотиков стало решающим фактором в победе над бактериальными инфекциями, в том числе и ИППП. Заболеваемость пошла на спад, а сроки лечения сокращались. Так, еще в 1943 году на лечение гонореи отводилось 30 дней в госпитале, а уже к 1944 году курс лечения занимал пять дней и мог быть проведен без госпитализации.

В послевоенные десятилетия заболеваемость сифилисом в Европе резко снизилась. Этому поспособствовало распространение не только антибиотиков, но и методов контрацепции (латексных презервативов), а также расширение государственных систем здравоохранения. Появились массовые программы тестирования и лечения, снизилась стоимость медицинской помощи. В некоторых странах вводилась уголовная ответственность за распространение ИППП. В частности, в послевоенном СССР, а впоследствии и в России, имеется уголовная статья за умышленное распространение ИППП.

После появления пенициллина и резкого снижения заболеваемости в послевоенные годы возникло ощущение, что проблема ИППП постепенно ушла в прошлое. Однако в 1960–1970-х годах исследователи начали фиксировать рост заболеваемости ИППП. 

Некоторые исследователи связывают это с масштабной трансформацией общественных норм — уменьшения возраста начала половой жизни и роста городской мобильности.

На снижение заболеваемости ИППП в тот период повлияла эпидемия ВИЧ, захватившая мир в 1980 годах. Появление новой смертельно опасной инфекции резко повысило внимание общества к рискам заражения. Во многих странах начались масштабные кампании по продвижению безопасного секса, люди стали значительно чаще использовать презервативы. В результате в некоторых странах распространение отдельных ИППП временно снизилось.

В СССР ситуация была более контролируемой. К 1960–1970-м годам страна располагала развитой сетью кожно-венерологических диспансеров и системой обязательного эпидемиологического контроля. Государство активно отслеживало контакты заболевших, внедрило диспансерное наблюдение и массовые профилактические обследования. Такая модель была жесткой и плохо совместимой с представлениями о медицинской конфиденциальности, но с точки зрения контроля заболеваемости она долгое время оставалась эффективной.

В 1990-е годы в Европе наблюдалась эпидемиологическая неоднородность распространения ИППП. После распада социалистического блока и масштабных социально-экономических изменений страны региона начали развиваться по разным траекториям. Наиболее резкий рост заболеваемости сифилисом был зафиксирован в странах бывшего СССР — прежде всего в России, Украине и Беларуси. 

Эпидемиологи объясняли это несколькими процессами одновременно: ростом бедности, массовой миграцией населения, разрушением привычной системы здравоохранения, сокращением профилактических программ и изменением социальных условий жизни.

В Западной Европе в этот период ситуация была лучше. В первой половине 1990-х годов в странах Скандинавии — Швеции, Норвегии, Финляндии и Дании — отмечалось снижение заболеваемости гонореей. Однако к концу десятилетия исследователи начали фиксировать новые очаги роста в Великобритании (в Англии, Уэльсе и Шотландии), а также в Нидерландах. 

Специалисты связывали эти изменения не только с особенностями сексуального поведения, но и с различиями в доступности диагностики, эффективности систем здравоохранения и качестве эпидемиологического наблюдения. Одни государства сохраняли устойчивые системы профилактики и раннего выявления инфекций, тогда как другие переживали серьезные социальные и экономические преобразования, которые напрямую отражались на динамике заболеваемости.

Нынешняя волна ИППП — это результат наложения нескольких независимых процессов, каждый из которых в отдельности изменял поведение людей или ослаблял системы здравоохранения. Вместе они создали условия для устойчивого роста заболеваемости на протяжении уже более десяти лет.

5 июня 1981 года Центры по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) опубликовали короткий отчет, который изменил историю медицины. В нем рассказывалось о пяти молодых, ранее здоровых геях из Лос-Анджелеса, заболевших редкой формой пневмонии — Pneumocystis carinii, которая практически не встречается у людей с нормальным иммунитетом. Двое из них уже скончались. Врачи не понимали, что происходит. Вслед за этими публикациями пришли сообщения из Нью-Йорка и Сан-Франциско о похожих случаях, а годом позже новое заболевание получило название — СПИД (AIDS).

Появившийся в разгар сексуальной революции, которая к тому времени успела переписать нормы сексуального поведения целого поколения, неизвестный вирус вызвал волну страха. Болезнь убивала молодых и здоровых, не имела лечения и долгое время была окружена стигмой. Государства запустили масштабные кампании пропаганды защищенного секса.

В 1986 году американский главный санитарный врач, вице-адмирал Чарльз Эверетт Куп опубликовал брошюру, объясняя реальные риски незащищенного секса. В Великобритании в 1987 году вышла специальная брошюра “Love Carefully — Use a condom” («Люби осторожно — используй презерватив»), направленная на подростков-гетеросексуалов: государство впервые открыто продвигало презервативы как инструмент защиты от болезни, уносящей жизни.

Эффект этих кампаний оказался двойным: главной целью было сдержать распространение ВИЧ, а заодно удалось снизить заболеваемость другими ИППП. Программы профилактики в 1980-е годы увеличили общий уровень использования презервативов примерно на 25%. Страх перед смертью оказался мощным регулятором сексуального поведения — мощнее любой прежней кампании против гонореи или сифилиса.

Все изменилось в 1996 году, когда появилась высокоактивная антиретровирусная терапия (Highly active antiretroviral therapy, HAART / ART) для лечения ВИЧ-инфекции. Как правило, она объединяет в себе одновременное использование трех-четырех препаратов, которые блокируют размножение вируса, восстанавливают иммунитет и переводят ВИЧ в разряд контролируемых хронических заболеваний. 

Появление АRT стало медицинским триумфом, который одновременно устранил главный поведенческий сдерживающий фактор — снизился страх перед ВИЧ. И это, по всей видимости, вновь привело к росту заболеваемости другими ИППП.

Еще в 2004 году группа ученых из Бразилии под руководством Масс Бенуа подтвердили этот механизм с помощью математического моделирования. От 0 до 55% новых случаев бактериальных ИППП за десятилетие могли быть обусловлены широким распространением ART в популяции — через относительно скромный прирост рискованного поведения на уровне всего населения. Иными словами, даже небольшой коллективный сдвиг в поведении, умноженный на размер популяции, производит значительный эпидемиологический эффект.

«Когда в последний раз вы видели масштабную государственную кампанию, продвигающую презервативы как инструмент защиты от ВИЧ и других ИППП среди мужчин, практикующих секс с мужчинами (МСМ)?» — задают риторический вопрос исследователи. По их наблюдению, такие кампании практически исчезли с повесток здравоохранения, а новое поколение вырастает, не в полной мере осознавая ценность защищенного секса.

Следующим поворотным моментом стало появление доконтактной профилактики ВИЧ (Pre-exposure prophylaxis, PrEP) — профилактического приема антиретровирусных препаратов людьми, не имеющими ВИЧ, с целью предотвращения заражения инфекцией. 

PrEP широко распространена среди ВИЧ-отрицательных партнеров ВИЧ-положительных людей, мужчин, практикующих секс с мужчинами (МСМ), и работников секс-индустрии, особенно в тех случаях, когда презервативы не используются систематически.

Среди ее пользователей ученые из Мельбурнского университета зафиксировали феномен «компенсации риска»: надежная защита от ВИЧ сопровождалась снижением использования презервативов и ростом заболеваемости ИППП. Мадридское исследование 2017–2019 годов, охватившее МСМ, показало, что компенсация риска проявлялась прежде всего в более редком использовании презервативов при анальном сексе, тогда как число партнеров и употребление психоактивных веществ оставались стабильными. При этом заболеваемость ИППП в группе была очень высокой — особенно ректальной гонореей и хламидиозом.

Однако нельзя утверждать, что это простая причинно-следственная связь. Датские ученые под руководством Фредерика Энгсига провели когортное исследование в 2019–2022 годах и обнаружили, что рост заболеваемости ИППП на 35% ассоциировался с использованием PrEP, но увеличение числа случаев начиналось за 10–20 недель до начала приема препарата. Это скорее указывает на то, что люди обращаются за PrEP не до, а уже в период повышенной сексуальной активности. Кроме того, PrEP притягивает группы с изначально высоким уровнем риска.

Отдельным, хотя и тесно связанным фактором стало распространение чемсекса — целенаправленного использования психоактивных веществ для усиления сексуальных ощущений. Чемсекс и слэмминг (введение психоактивных веществ инъекционно перед сексом) также повышают риск передачи ИППП. 

Особенно наглядно это прослеживается в Испании. Исследователи из Hospital Clínic de Barcelona посчитали, что доля потребителей психоактивных веществ среди пользователей PrEP составила 89%, что существенно превышает показатели других европейских регионов — Англии (38,5%) и Нидерландов (41%).

По данным масштабного европейского опроса EMIS (European Men-who-have-sex-with-men Internet Survey / Европейское интернет-исследование среди мужчин, практикующих секс с мужчинами) 2017 года, Барселона является городом с наибольшей распространенностью чемсекса в Испании.

Австрийские исследователи установили, что чемсекс был значимо связан с более высокими показателями гонореи (38% против 21%) и сифилиса (17% против 5%) по сравнению с теми, кто не использовал психоактивные вещества во время секса.

Параллельно с изменениями в поведении происходило ослабление систем реагирования. Финансовый кризис 2008 года запустил волну сокращений в государственном здравоохранении, которая прокатилась по Европе и Северной Америке именно тогда, когда эпидемиологическая нагрузка начинала расти. 

В Великобритании сокращение бюджетов на поддержку сексуального здоровья привело к тому, что в ряде регионов специализированные клиники закрывались, переезжали в менее удобные места или сокращали часы работы. Под сокращение попали должности консультантов по контактному отслеживанию — специалистов, обученных уведомлять и приглашать на обследование половых партнеров зараженных пациентов. Также были урезаны выездные службы, работавшие с группами высокого риска — секс-работниками и мужчинами, практикующими секс с мужчинами.

Пандемия COVID-19 создала кратковременную иллюзию улучшения. В 2020 году заболеваемость ИППП резко упала по всей Европе в первую очередь из-за ограничений на передвижение и снижения доступности диагностики. Однако реальная передача инфекции в этот период, по всей видимости, не прекращалась и просто оставалась невидимой. Когда ограничения сняли, цифры пошли стремительно вверх.

Так, в 2021 году в Испании произошел резкий скачок заболеваемости: 49% по гонорее, 45% по ВИЧ, 39% по хламидиозу и 32% по сифилису. Аналогичная картина наблюдалась и в Англии: после полной отмены всех COVID-ограничений в июле 2021 года там зафиксировали выраженный, широко распространенный рост числа диагнозов гонореи, особенно среди лиц в возрасте 15–24 лет. 

Существенно, что постковидный рост затронул не только традиционно высокорисковые группы. Среди молодежи, особенно женщин в возрасте 20–24 лет, показатели регистрации гонореи выросли почти на 200% в период с 2021 по 2023 год. Европейский центр по профилактике и контролю заболеваний (ECDC) связывает это с изменениями в сексуальном поведении в постпандемический период, хотя механизмы этого сдвига пока недостаточно изучены.

Роль онлайн-платформ знакомств по-прежнему остается часто упоминаемым, но трудно поддающимся проверке фактором.

Приложения действительно снизили транзакционные издержки поиска партнеров и могут способствовать формированию крупных сексуальных сетей.

Однако установить их самостоятельный вклад в динамику распространения ИППП статистически сложно. Использование приложений коррелирует с целым рядом других поведенческих переменных. Поэтому как бы ни хотелось выделить этот фактор отдельно, ECDC этого не делает.

Нынешняя волна ИППП возникла на пересечении поведенческих изменений, облегченных новыми биомедицинскими инструментами, структурного ослабления профилактических систем и постпандемического разрыва.

Первое, на что следует обратить внимание в отчетах ECDC, — это то, что мужчины, практикующие секс с мужчинами (МСМ), заметно доминируют в европейской статистике ИППП. По данным ECDC, на МСМ приходится около 62% случаев гонореи и 69% случаев сифилиса, регистрируемых в ЕС/ЕЭЗ. Может ли это означать, что МСМ болеют в семь раз чаще остального населения? Не обязательно. Скорее всего, их тестируют несопоставимо чаще.

Протокол наблюдения за пользователями PrEP предусматривает обязательное тестирование на ИППП каждые три месяца. В большинстве европейских стран именно такой режим прописан в национальных рекомендациях: из 29 стран ЕС/ЕЭЗ, предоставивших данные в мониторинг ECDC 2024 года, 19 имеют политику регулярного асимптоматического скрининга для пользователей PrEP по всем трем бактериальным ИППП. Так как МСМ является группой повышенного риска, к ней привлечено больше медицинского внимания. Поэтому, можно сказать, они перепредставлены в сравнении с другими группами — гетеросексуальных женщин и мужчин.

Концентрация случаев в отдельных странах подтверждает эту логику. Испания, Нидерланды, Германия и Франция дают непропорционально высокую долю европейских случаев гонореи и сифилиса.

В этих странах сложился специфический синдром: развитая инфраструктура PrEP-программ, высокая распространенность чемсекса среди их участников, активный ЛГБТ-туризм и открытая система сексуального здравоохранения с низкими барьерами для обращения. Результат — исключительно высокое качество выявления. Испания с 11 556 случаями сифилиса и Германия с 9509 случаями в 2024 году возглавляют европейскую статистику.

На фоне МСМ статистика по женщинам выглядит очень оптимистичной: около 69% случаев сифилиса в ЕС регистрируются у мужчин, около 31% — у женщин. Это соотношение интерпретируется так, будто женщины болеют меньше.

Однако на эту статистику может влиять тот факт, что у женщин заболевание выявляется реже, а также особенности течения ИППП у женщин. Гонорея и сифилис у женщин в 50–80% случаев протекают бессимптомно или со стертой клинической картиной. 

Женщина, инфицированная гонореей, в большинстве случаев не почувствует ничего, что заставило бы ее обратиться за помощью. Это означает, что симптоматическое обращение — основной канал выявления для большинства взрослого населения — для женщин работает плохо. Единственный надежный способ понять реальную заболеваемость — это активно включить женщин в программы скрининга, особенно во время беременности.

Из 29 стран ЕС/ЭЗ, предоставивших данные ECDC, 27 имеют политику обязательного скрининга на сифилис в первом триместре беременности — и это единственная точка регулярного контакта женщины с системой ИППП-тестирования. За пределами беременности рутинного скрининга для женщин в большинстве европейских стран не существует. Тест назначается при симптомах или по индивидуальным показаниям, но не системно, как в случае с МСМ.

Исключением является хламидиоз. По данным ECDC, хламидиоз заметно чаще выявляют у женщин, чем при сифилисе или гонорее, — и здесь у них почти паритет с мужчинами. Это связано с тем, что эта болезнь исторически вошла в программы гинекологического скрининга во многих странах.

Если женщины в целом мало представлены в европейской статистике ИППП, то внутри этой группы есть еще менее заметный слой. Но именно здесь можно увидеть статистику по врожденному сифилису, которая начала расти.

Распределение случаев врожденного сифилиса по Европе не случайно. По данным ECDC, четыре страны — Венгрия, Болгария, Нидерланды и Португалия — дают непропорционально высокую долю всех зарегистрированных случаев в ЕС/ЕЭЗ.

В Болгарии выявлено наибольшее число врожденного сифилиса. В основном инфекция циркулирует среди общины рома (болгарских цыган), которые составляют около 4% населения страны. Среди всего населения рома было выявлено 35% случаев заболеваемости сифилиса. Больше половины заболевших (55%) женщины, из них 14% — беременные. 

Это группа с минимальным доступом к медицинской помощи, высокой степенью социальной изоляции и хроническим недоверием к государственным институтам. Дородовой скрининг, который мог бы прервать вертикальную передачу инфекции, до них не доходит.

В Нидерландах наблюдается схожая ситуация среди мигранток, работающих в секс-индустрии. Исследователи из нидерландского Министерства здравоохранения фиксируют у них гораздо более высокие показатели сифилиса по сравнению с гражданками страны. При этом они гораздо реже повторно обращаются за медицинской помощью. То есть болезнь фиксируется, но не наблюдается, и поэтому не известен исход лечения.

Печально обстоят дела в Португалии: здесь один из самых высоких национальных показателей заболеваемости врожденным сифилисом в Европе — 17,5 случая на 100 тысяч живых новорожденных. Это кардинально превышает целевой ликвидационный показатель ВОЗ (который должен быть меньше либо равен одному случаю на 100 тысяч). ВОЗ требует обеспечить охват тестированием беременных женщин на уровне более 95%, чтобы максимально предотвратить передачу инфекции от матери ребенку. Но эту цель страна не выполняет, показывая провал около 50% в уязвимых группах населения. 

Женщины из маргинализированных групп, мигрантки (отчет ECDC отдельно выделяет, что более половины заболевших в Португалии беременных рождены за пределами страны) и женщины с низким доходом банально не попадают на прием на ранних сроках и не имеют доступа к лекарствам.

Отдельная и практически совсем невидимая группа — это жертвы торговли людьми. Системных данных по Европе не существует по определению: это люди, намеренно скрытые от любых институтов, включая медицинские. Точечные исследования, доступные в литературе, фиксируют уровень ИППП среди жертв трафикинга в 22–111 раз выше, чем в общей популяции. Эта группа не попадает ни в один реестр, ни в одну программу скрининга, поэтому ее вклад в общую динамику заболеваемости невозможно оценить.

С медицинской точки зрения, ИППП давно перестали быть сложной проблемой. Основной препарат для лечения — бензатин-пенициллин — используется уже несколько десятилетий и по-прежнему остается золотым стандартом терапии. Заболевания сравнительно легко диагностируются, а в случае сифилиса передачу инфекции от матери ребенку можно предотвратить при своевременном тестировании и лечении во время беременности. Поэтому рост заболеваемости сегодня все чаще рассматривают не только как медицинскую, но и как организационную проблему.

Данные Европейского центра профилактики и контроля заболеваний (ECDC) показывают, что система профилактики ИППП в Европе остается неоднородной. Из 29 стран ЕС и Европейской экономической зоны, предоставивших данные в мониторинг 2024 года, почти половина продолжает взимать плату с части населения за тестирование на ИППП. 

При этом пользователи доконтактной профилактики ВИЧ (PrEP) обычно проходят регулярный скрининг каждые три месяца в рамках медицинского наблюдения, тогда как для остальных групп доступность тестирования зависит от национальных систем здравоохранения и условий страхового покрытия.

Схожая ситуация наблюдается и в программах профилактики врожденного сифилиса. 15 европейских стран не имеют политики повторного тестирования на сифилис в третьем триместре беременности для женщин из групп повышенного риска. Лишь несколько стран смогли предоставить полные данные об охвате беременных скринингом, и еще меньше — точные статистические показатели реального охвата (screening coverage) беременных женщин этими тестами. Специалисты центра прямо называют это критическим пробелом в механизмах отчетности, из-за которого невозможно вовремя заметить сбои в системе и предотвратить передачу инфекции ребенку.

Проблемы касаются не только диагностики. В последние годы восемь европейских стран сообщали о перебоях с поставками бензатин-пенициллина. В отчете подчеркивается, что дефицит этого критически важного препарата связан с уязвимостью глобальных цепочек поставок, прежде всего с зависимостью от Китая.

Одновременно многие национальные стратегии по профилактике ИППП обновлялись медленнее, чем рекомендовали международные организации. Глобальная стратегия ВОЗ по секторам здравоохранения (Global Health Sector Strategies on HIV, Viral Hepatitis and STIs) ставила промежуточную цель: обновить и адаптировать национальные руководства и программы во всех странах-участницах к середине десятилетия. 

Однако мониторинг ECDC показал, что большинство государств до сих пор используют устаревшие документы (некоторые стратегии не пересматривались с 2015–2018 годов) либо включают ИППП «по остаточному принципу» в общие программы по ВИЧ, что размывает фокус и снижает финансирование борьбы с другими бактериальными инфекциями.

Многие меры, которые специалисты считают наиболее эффективными, не требуют технологических прорывов. Среди них — более широкий доступ к тестированию, повторный скрининг беременных из групп риска, интеграция диагностики ИППП в стандартную медицинскую помощь и работа с группами населения, которые реже обращаются в систему здравоохранения. По оценкам экспертов, профилактика и раннее выявление инфекции обходятся значительно дешевле лечения тяжелых осложнений заболевания.

Именно поэтому среди роста заболеваемости ИППП ECDC называет рост случаев врожденного сифилиса наиболее тревожным среди всех данных 2024 года. Число зарегистрированных случаев в ЕС/ЕЭЗ выросло с 78 в 2023 году до 140 в 2024-м — почти вдвое за один год, до наивысшего значения с начала европейского эпиднадзора (в 1990-х). 

В современной медицине такие случаи часто считаются не только медицинским событием, но и индикатором работы системы здравоохранения. За каждым таким диагнозом обычно стоит цепочка упущенных возможностей — несвоевременное обследование, поздняя постановка на учет или отсутствие доступа к медицинской помощи.