Общество
Пандемия COVID-19, часто вызывающая острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), вновь обострила споры реаниматологов о том, насколько опасно для пациентов применение искусственной вентиляции легких. В соцсетях обсуждали статистику больниц, согласно которой большинство пациентов с ИВЛ не сходит и всё равно умирает. Евгений Пинелис, реаниматолог из Нью-Йорка, объясняет, почему при всех своих минусах ИВЛ остается почти единственным и массово доступным средством спасти тяжелых пациентов от неминуемой смерти, а представление о «бесполезности» или даже «вредности» ИВЛ - миф.
В США уже более полутора миллионов заболевших COVID-19. Лидирует по количеству зараженных штат Нью-Йорк, где «нулевой» пациент был зарегистрирован 25 февраля. Но с начала эпидемии не было издано ни одного убедительного исследования по фармакологическому лечению. Врачи до сих пор полностью не понимают патогенез этого вируса. В СМИ и социальных сетях появилось очень много непроверенной и откровенно дилетантской информации. Взвешенные описания наблюдений за пациентами вроде «мы пробовали подходы А, Б и В и, по нашим наблюдениям, в рамках ограниченной и слабой выборки подход Б выглядит немного более многообещающим» – большая редкость. Обычно все статьи в СМИ, посты и видео в соцсетях начинаются с заявления автора: «Я все понял». Или: “Вы все делали неправильно”. Или: «Я лечил от 700 до миллиона пациентов с COVID-19 и все понял».
Разговоры о том, что врачи интенсивной терапии в основном всё делают неправильно, что искусственная вентиляция легких (ИВЛ) убивает людей и что в интенсивную терапию попадать нельзя (там, мол, только умирают), начались в самом начале эпидемии. Доктор Камерон Кайл-Сайделл, интенсивист из Медицинского центра Маймонида (Нью-Йорк), в ставшем вирусным видео сообщил: мы неправильно работаем с ИВЛ у этих пациентов. В нескольких интервью доктор говорил, что ИВЛ вредит пациентам с COVID-19. Он почему-то сравнил пневмонию при этом вирусе с высокогорным отеком легких – ситуация в находящемся на уровне моря Нью-Йорке абсолютно невозможная. Никаких обоснований этому странному утверждению он не привел, а теорию эту впоследствии отвергли как несостоятельную.
Во время появления видео мы двигались по экспоненте к прогнозируемому в математических моделях пику использования медицинских ресурсов, больницы были заполнены синеющими, задыхающимися людьми, многие боялись, что аппаратов ИВЛ не хватит. Полевые госпитали разбивались в торговых центрах и Центральном парке. Нам хватило ИВЛ, мы разобрались в подвидах дыхательной недостаточности при этой инфекции и научились понимать, кого и когда надо переводить на искусственную вентиляцию легких, а кому можно дать шанс ее избежать. Получается это далеко не у всех, но у некоторых пациентов выходит перейти через их личный пик, избежав ИВЛ.
У меня и у моих коллег по интенсивной терапии есть свои любимые учебники по ИВЛ и свои гуру искусственной вентиляции. Мартин Тобин, Нил Макинтайр, Джей Эм Кайро. Главное, что говорят все эти специалисты: ИВЛ – это не лечение. ИВЛ – не антибиотик, который избавит от инфекции, не хирургическая процедура, которая избавит от пораженного органа. ИВЛ – поддерживающая терапия. ИВЛ не всегда используется для лечения дыхательной недостаточности. Но если она все-таки есть, то альтернатива искусственной вентиляции – смерть от удушья.
Альтернатива искусственной вентиляции – смерть от удушья
История ИВЛ довольно длительна, концепцию описали в XVII веке, а первые рабочие прототипы появились в XIX-м. В середине ХХ века модель, которую потом назвали «Железное легкое», была изобретена в США Филиппом Дринкером и Луи Шоу, а через несколько лет усовершенствована братьями Эдвардом и Доном Бот в Австралии. Эта модель спасла тысячи жизней во время эпидемий полиомиелита. Это были громоздкие тяжелые машины, но они работали и давали людям шанс вылечиться в ситуации, когда ни лечения, ни вакцины еще не существовало. С тех пор многое изменилось, аппараты ИВЛ поменяли принципы работы, появились системы обратной связи, помогающие врачам интенсивной терапии понимать, что творится с легкими пациента и механикой дыхания, без необходимости делать бесконечные рентгеновские снимки или томограммы. Одно осталось неизменным: когда пациенты не могут дышать, у них есть одна надежда – искусственная вентиляция. Во время эпидемии COVID-19 все интенсивисты видели это десятки раз: пациенты, вырывающиеся из рук врачей и медсестер и сдирающие с себя кислородные маски, спутанное сознание из-за снижения уровня кислорода в крови. Или пациенты, сконцентрированные только на дыхании. 35-40 вдохов и выдохов в минуту вместо нормальных 15-20. Сорок вдохов и выдохов за шестьдесят секунд. Это сложнее марафона! В этой ситуации, помимо диафрагмы, работают мышцы живота, шеи, а пациенты пытаются найти хоть какое-то положение, чтобы облегчить работу дыхательной мускулатуры.
Пациенты из-за недостатка кислорода вырываются из рук врачей и медсестер и сдирают с себя кислородные маски
У большинства пациентов новый коронавирус вызывает самый тяжелый вариант повреждения легких – острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС). Критерии ОРДС – острое начало дыхательной недостаточности со снижением уровня кислорода крови, двусторонним повреждением легких и отсутствием сердечной недостаточности, которая могла бы объяснить эту клиническую картину. Это синдром, у которого может быть множество возможных причин. Объединяет их, пожалуй, одно: все они – неприятные плохо поддающиеся лечению и нередко ведущие к смерти пациента заболевания, в частности, септический шок, панкреатит, ожоги и травмы, пневмонии, несмертельное утопление, различные токсические синдромы.
Впервые ОРДС был описан в медицинской литературе 1967-м году, а огромный прорыв в понимании этого синдрома произошел во время Вьетнамской войны. Но все эти годы ОРДС оставался тяжелейшим смертельным заболеванием, которое требовало огромной кропотливой работы для спасения пациента. В 2000-м году в The New England Journal of Medicine вышла статья, показывающая, что при определенной стратегии вентилирования выживаемость пациентов повышается. Кстати, это был один из тех редких случаев, когда исследование было остановлено намного раньше запланированного срока из-за очень высокой эффективности метода лечения, который было сразу рекомендовано применять максимально широко. Что же такое случилось? Если коротко: авторы нашли способ вентиляции, который меньше повреждает легкие. Попробуем разобраться, что это значит.
Напомню, что ИВЛ не лечит. ИВЛ поддерживает орган, потерявший возможность нормально функционировать. И делает это максимально неприятным способом. ИВЛ представляет собой абсолютную противоположность нормальной физиологии дыхания. Природа создала нашу дыхательную систему определенным образом и предположила, что при отказе этой системы мы умираем. Но люди изобрели возможность искусственной вентиляции. Увы, ИВЛ может повреждать легкие, даже если пациент находится на нем короткий срок. А для ОРДС типично длительное нахождение пациента на искусственной вентиляции. Если посмотреть на биопсию легкого у пациента с ОРДС, то можно увидеть альвеолы, практически полностью заполненные жидкостью, протеином и воспалительными клетками. Абсолютно неважно, какой объем воздуха и под каким давлением аппарат ИВЛ доставит пациенту. Ничего из этого объема не попадет в поврежденную часть легких, а вентилироваться будут неповрежденные и малоповрежденные участки. При доставке слишком больших объемов под высоким давлением эти участки легких будут повреждаться и добавлять проблем органу, и без того находящемуся под огромным стрессом. Предложенный в исследовании метод не лечил ОРДС и никак не влиял на первопричину синдрома, но значительно меньше повреждал работающую часть легких.
В исследовании сравнили две группы пациентов с ОРДС на ИВЛ. Пациенты с новым так называемым «защищающим» подходом к вентиляции выживали с большей вероятностью. А без ИВЛ ни один из этих пациентов не выжил бы. Только если бы им предложили другой способ кислородной поддержки – экстракорпоральную оксигенацию, то есть метод, при котором легкие не используют для насыщения крови кислородом. Вместо этого кислород доставляется в кровь оксигенатором, и насыщенная кислородом кровь возвращается обратно. Этот метод в отличие от ИВЛ доступен далеко не везде и лишь очень малому количеству пациентов. Естественно, когда система здравоохранения вынуждена принимать тысячи пациентов с дыхательной недостаточностью, этот вариант не подходит для спасения многих.
Все двадцать лет, прошедшие со времен того исследования, реаниматологи пытаются улучшить эти результаты. Мы добавляем что-то к протоколу, придумываем алгоритмы обратной связи с аппаратами ИВЛ, надеясь найти индивидуальный подход к каждому пациенту. Появляются новые виды и способы вентилирования. Машины все совершенствуются – это уже не просто объем, давление и поток кислородной смеси. Это сложная система взаимодействия аппарата и пациента.
Почему же опытный доктор, записавший видео в начале эпидемии, был так сильно удивлен происходящим? Заметили эту особенность многие, но ее впервые описали лишь в начале апреля, когда большинство нью-йоркских больниц заполнилось до отказа. При COVID-19 есть подгруппа пациентов, у которых дыхательная недостаточность развивается не по классическому канону ОРДС. Их довольно мало, и мы назвали эту группу «счастливые гипоксимики». Эти пациенты при достаточно низком уровне кислорода в крови не испытывают особого дискомфорта. Они не дышат слишком часто, не используют добавочных мышц дыхания. Некоторые из них улучшаются без ИВЛ. Попав же на ИВЛ, эти пациенты не отвечают на вентиляцию так, как ожидается при более привычном ОРДС и действительно озадачивают врачей. Видео доктора Кайла-Сайделла появилось в марте, за несколько недель до детального описания этой подгруппы пациентов. Несомненно, это страстное выступление доктора многих смутило и представило аппараты ИВЛ в роли монстров, разрывающих легкие. При этом альтернативы ИВЛ у нас не было.
Еще одна вышедшая немного позже статья, мгновенно подхваченная СМИ, к сожалению, подогрела этот иррациональный страх. В уважаемом журнале JAMA вышел анализ 5700 случаев COVID-19, зафиксированных с 1 марта по 4 апреля 2020 года в 12 больницах штата Нью-Йорк. Авторы проделали огромную работу. Но привлекла всеобщее внимание одна из таблиц, где в графе смертность на ИВЛ стояла дикая цифра – 88%. Увы, статью надо было читать полностью (желательно еще и ее обзор редактором журнала), чтобы понять, что это не процент умерших, а процент тех пациентов, кто либо умер, либо был выписан из больницы. Выписавшихся на момент публикации было очень мало. То есть, когда считали этот показатель, ещё много пациентов оставались на ИВЛ, и исход их лечения не был ясен. Когда их удалось спасти, процент по смертям снизился. На момент публикации это было 88%, но реальная цифра смертности от всех пациентов на ИВЛ была 25%. Это все равно много, каждый из этих умерших – трагедия для семьи. В странах, где эпидемия идет на спад, говорят о смертности в 30-50% у пациентов на ИВЛ. И поскольку для COVID-19 до сих пор нет никакого лечения, на улучшение этих показателей надеяться не приходится. Да и в лучшие времена смертность при ОРДС не опускается ниже 30% даже в специализированных центрах.
Широко разошедшаяся статистика о «88% пациентов умерших на ИВЛ» - ошибка, реальная смертность - 25%
Зачем мы всё это делаем? Лечение пациента с ОРДС занимает недели, обычно после этого требуется реабилитация. Кто-то из тяжелых больных скажет: я не хочу этого, дайте мне возможность отказаться от ИВЛ, даже если это приведет к неминуемой смерти. И такое право есть у каждого человека. К лечению, а особенно к тяжелому, принудить нельзя. Когда я читаю лекцию про ОРДС своим ординаторам, в конце я всегда разбираю исследование из Канады. Его авторы изучили, что случилось в следующий год с пациентами, которые пережили ИВЛ. У большинства функция легких все-таки приходит в норму. У них остаются и физиологические, и психологические проблемы, но главное, они продолжают жить. За время эпидемии в нашей реанимации с ИВЛ было снято множество пациентов. Находясь на ИВЛ, тяжело больная пациентка с помощью кесарева сечения родила здорового младенца. Через восемь дней после этого ее вывели с ИВЛ, и она вместе с ребенком была выписана домой без необходимости кислородной поддержки. В мое последнее дежурство мы вывели с ИВЛ мужчину 58 лет, который был подключен к аппарату почти две недели. Через два часа после этого он попросил медсестру помочь ему побриться и развернуть его койку к окну – увидеть мир за окном. Из нашей реанимации открывается вид на чудесный парк.